Causa genética de la enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte a nivel mundial.
Las enfermedades cardiovasculares incluyen un grupo de enfermedades del aparato circulatorio, entre las que destacan: la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad hipertensiva, enfermedad coronaria y la ateroesclerosis.
En el año 2019, 17,9 millones de personas murieron por ECV, lo que representa el 32% de todas las defunciones a nivel mundial. De estas, el 85% se debieron a infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
En Ecuador, las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar entre las causas de muerte diagnosticada para el año 2019, representando un 26,49%.
Las estadísticas del Ministerio de Salud Pública indican un comportamiento similar en la provincia del Azuay, donde se encuentra la enfermedad cardiovascular como la primera causa de muerte.
Las ECV, en su gran mayoría, están asociadas a los factores de riesgo conductuales como la alimentación poco saludable, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de bebidas alcohólicas.
Entre los factores del entorno, el más importante es la contaminación del aire.
Los efectos de los factores de riesgo conductuales pueden manifestarse en forma de hipertensión (presión arterial elevada), hiperglucemia (niveles elevados de azúcar en la sangre), sobrepeso y obesidad, además de hiperlipidemia, este último definido como los niveles elevados de lípidos séricos (grasas en la sangre) como el colesterol y triacilglicéridos.
Los niveles elevados de lípidos séricos y su variación interindividual están influenciados por factores genéticos y ambientales.
Alteraciones
Las enfermedades genéticas son las causadas por alteraciones de la secuencia normal del ADN la molécula de la vida en los individuos, la más frecuente a nivel mundial y que afecta a unos 30 millones de personas en todo el mundo, produciendo alteraciones en los niveles de colesterol, es la hipercolesterolemia familiar (HF).
Se trata de un síndrome que causa defectos en la eliminación del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) el llamado colesterol malo.
Es una enfermedad que tiene una herencia autosómica dominante lo que quiere decir que, si uno de los padres tiene la condición, hay una alta probabilidad de que la descendencia también la tenga y es atribuible a mutaciones (alteraciones en el ADN) en tres genes que codifican al receptor de LDL (LDLR), APOB y PCSK9.
La HF es el más común desorden monogénico que conduce a un riesgo notablemente mayor de ECV, que oscila entre 2 y 26 veces dependiendo de los niveles de colesterol, así como de los años de exposición; a pesar de esto, la HF está notoriamente subdiagnosticada y subtratada alrededor del mundo.
En el ámbito del Ecuador los datos son inexistentes, existen estudios sobre la prevalencia de la hipercolesterolemia, pero no describen su etiología, lo mismo ocurre en toda Latinoamérica y el Caribe donde no se cuenta con los datos suficientes sobre esta patología.
La forma más severa de la enfermedad la presentan los individuos que tienen la HF homocigota lo cual se refiere a que los dos alelos de los genes involucrados se encuentran alterados es decir que se hereda la enfermedad del padre y la madre.
La menos severa es la heterocigota con un solo alelo cuando uno de los padres aporta la forma alterada del ADN de alguno de los genes alterados.
En este sentido, la forma homocigota de la HF tiene una prevalencia de 1:1000000. Los pacientes son considerados homocigotos para la HF si tienen dos copias mutantes del gen, en los cuales ambos alelos pueden tener la misma mutación o diferentes mutaciones.
En este caso, la presentación clínica es dramática y característica, niveles de colesterol total entre 500 y 1000 mg/dl e inicio en la infancia de síntomas de ECV. Desde la infancia, los pacientes con HF homocigota, presentan manifestaciones cardiovasculares con cardiopatía isquémica grave en la adolescencia e infartos condenándolos a una muerte a temprana edad.
En contraste, la forma heterocigota de HF es relativamente común, con una prevalencia estimada de 1:500 en los Estados Unidos y el Reino Unido.
La frecuencia es mucho más alta entre chinos canadienses, franceses canadienses, finlandeses, holandeses, libaneses y sur africanos, si utilizamos esta frecuencia para predecir los casos que pudiese haber en la ciudad de Cuenca nuestra población es 361.524 según el censo de 2022 podrían existir alrededor de 723 casos que posiblemente no están diagnosticados.
Los niveles de colesterol en estos individuos van de 325 a 450 mg/dl. La presentación clínica no es dramática o tan pronunciada como en los homocigotos.
La HF heterocigota también se manifiesta precozmente, desarrollando aterosclerosis severa entre 30 y 50 años e infarto al miocardio antes de los 50 años, además desarrollan signos visibles de depósitos de colesterol: xantomas tendinosos, de piel, xantelasmas y arco corneal. Los valores de triglicéridos y VLDL son normales o solo ligeramente elevados y disminuyen la concentración de HDL-c.
La patofisiología de la HF se basa en que biológicamente, las partículas LDL-C el colesterol malo constituyen un elemento primordial en el proceso aterosclerótico la formación de placas de colesterol en los vasos sanguíneos.
Además, múltiples líneas de evidencia han asociado los niveles plasmáticos de LDL-C con la ECV. El diagnóstico de la HF se ha realizado tradicionalmente según criterios clínicos basados en la presencia familiar y personal de ECV prematura, concentraciones elevadas de LDL-C en sangre y la presencia de depósitos superficiales de colesterol como arco corneal un aro azul alrededor del iris en el ojo y los xantomas que es una condición cutánea caracterizada por la acumulación de lípidos, principalmente colesterol, en la piel, formando nódulos o placas amarillentas.
La Organización Mundial de la Salud ha recomendado el diagnóstico precoz de la HF como una prioridad sociosanitaria y estableció criterios diagnósticos que involucran los aspectos mencionados anteriormente, asignándole valores a algunos factores cuya sumatoria genera una puntuación que orienta la etiología primaria, considerándose diagnóstico cierto cuando el paciente obtiene 8 o más puntos, un diagnóstico probable entre 6-7 puntos y uno posible entre 3-5 puntos.
Sin embargo, el diagnóstico clínico presenta limitaciones: las concentraciones de colesterol total y LDL-C no discriminan con suficiente sensibilidad a los sujetos afectados en la población general e incluso en el seno de una familia con el diagnóstico de HF. Además, el comienzo y la severidad de la enfermedad ateroesclerótica varían considerablemente, incluso en individuos que comparten el mismo defecto genético; el arco corneal y los xantomas son muy raros en los heterocigotos en las primeras décadas de la vida, por lo que ayudan poco en el diagnóstico, especialmente en jóvenes.
Diagnóstico
Actualmente, se puede realizar un diagnóstico de certeza, demostrando el defecto genético que se realizar fácilmente con una muestra de sangre o en la mucosa bucal, la principal ventaja del diagnóstico genético mediante el estudio del ADN es su elevada especificidad cuando se compara con los criterios clínicos. El riesgo cardiovascular puede variar en función del tipo de mutación. Así, los portadores de una mutación de alelo alterado suelen tener el perfil lipídico más aterogénico combinado con un mayor riesgo cardiovascular y, en ocasiones, con una menor respuesta al tratamiento hipolipemiante con estatinas. Por tanto, el diagnóstico genético facilitará el análisis de la interacción gen-ambiente que contribuirá a realizar una medicina preventiva en los pacientes con HF o a la aplicación de estrategias terapéuticas individualizadas.
Tratamiento
Para el tratamiento según la Fundación de Hipercolesterolemia Familiar de España, es importante una vez realizado el diagnóstico, que los pacientes conozcan que el peligro de sufrir un infarto de miocardio precoz es elevado y que se puede reducir cuando reciben tratamiento farmacológico de forma regular. El tratamiento de la HF debe incluir tanto el manejo del colesterol alto como el de los demás factores de riesgo. La corrección del sobrepeso, la supresión del alcohol, el realizar ejercicio físico y una dieta baja en grasas saturadas y colesterol suelen ser medidas que ayudan a corregir los niveles elevados de colesterol en sangre. Prácticamente, todos los pacientes con una hipercolesterolemia familiar requerirán tratamiento farmacológico para reducir el colesterol; ya que las medidas higiénico-dietéticas no suelen ser suficientes para controlar los niveles de colesterol. Las estatinas en monoterapia o en combinación con ezetimiba o resinas secuestradoras de ácidos biliares son el tratamiento de elección cuando predomina la el colesterol elevado.
Es crucial que los habitantes de Cuenca estén al tanto de la hipercolesterolemia familiar para fomentar el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la prevención de patologías del corazón. El entendimiento de la HF puede tener un impacto significativo en la vida de individuos y sus familias.
Por:
Lcda. Carem Francelys Prieto Fuenmayor, PhD.
Docente
Colaboradora del Departamento de Investigación
Carrera de Medicina-Matriz
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
